Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor :         / IV / 2013

Yang bertanda tanga dibawah ini saya :

Nama                           : ..........................................

Umur                           : ...................................................................

Pekerjaan                     : ....................................................................

Alamat                         : ......................................................................

                                            ......................................................................

Adalah orang tua dari

Nama                           : .................................

Jenis Kelamin               : ............................................................................

Tempat Tgl. Lahir        : ............................................................................

Pekerjaan                    : ............................................................................

Alamat                         : ...........................................................................

  .........................................................................

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar Rp. ......................../bulan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Durian,................................

Mengetahui, An. Kepala Desa Durian SEKDES USMAN SIP

Yang Membuat Pernyataan ....................................